来源：倍可亲(backchina.com)
共和党候选人唐纳德•特朗普的竞选策略有一个鲜明的特色。他的口号总是宽泛而宏大，在万人集会上有着强大的感染力，能有效煽动起民众的热烈情绪。然而落实到具体政策上来，他的施政计划总是缺乏可行性与实施细节。譬如在二月底CNN主办的的共和党辩论上，特朗普被问到他如何改善美国的医疗体制时，便支支吾吾、不知所云。特朗普声称当选后会立即废除现行医保法案、加强医疗市场竞争、废除州与州之间的人为界线等等，但当竞争对手卢比奥追问他如何实施这些方案时，他却无法提出一条有效的政策来。
为了弥补自己在CNN辩论上暴露出的对医疗政策的无知，特朗普于上周四在竞选网站上发布了一份详尽的医疗政策纲领，但这份纲领的内容不仅存在大量常识性错误，而且反映了特朗普对美国医疗体系缺乏基本的了解。纲要共分七条，其中错误最大的至少有四条。
特朗普医改政策一：“彻底废除奥巴马医保法案。民选议员们必须彻底废除强制个人投保的做法。除非个人愿意，无人可强制其购买医疗保险。”
第一项政策是一个彻彻底底的伪命题，但它反映了特朗普和许多民众对现行医疗制度普遍而深刻的误解。在分析特朗普这一政策前，我们先需要了解“奥巴马医保法案”是什么。2010年民主党国会通过的《平价医疗法案》(Affordable Care Act)，主要规定了大中企业必须为员工购买保险、扩大现有的政府医保项目、为低收入民众提供购买保险的经济补贴、设立政府运营的保险交易所(Exchange Marketplace)等。这项法案旨在让更多民众获得医疗保障，让他们在生病时能负担得起高昂的医疗费用。
奥巴马法案真的“强制民众购买保险”了吗？答案是没有。《平价医疗法案》确实会对有经济能力购买保险、却不愿参保的民众征收一部分罚款，以补贴公共医疗开支。但有研究显示，具备足够经济能力的民众，绝大多数都通过雇主或其他方式拥有保险，罚款对他们并没有影响；而绝大部分低收入民众无论是否拥有保险或公费医疗，都有权豁免这一罚款。据国税局公布的数据，2014年仅有750万民众缴纳罚款，占全国总人口的2%。相比之下，尽管《平价医疗法案》为民众购买保险提供了种种便利，2014年依然有3230万人没有任何医疗保险。可见，所谓“强制民众购买保险”在现实中是一个流传甚广的迷思。
然而，关于“奥巴马政府强制个人购买医保”这一带有负面色彩的说辞，早已成为许多民众心中一个根深蒂固的误解。这一说法把政府塑造成干涉个人自由权利的形象，触动了民众心中对大政府权力扩张的恐惧。而诉诸民粹的特朗普，一直十分善于利用民众的恐惧与焦虑。
特朗普医改政策二：“对现行法案进行修订，取消跨州销售医疗保险的阻碍。只要购买的险种符合所在州法律规定，任何保险业者都可以在任何州销售保险。只要确保完全的市场竞争，保险费用会下降，顾客满意度则会上升。”
第二项政策体现了特朗普对保险业现状的深刻误解。首先，特朗普所说的“跨州销售医疗保险的阻碍”并不存在。美国的保险业由各州法律进行监管，保险公司要在某个州运营，必须向该州政府申请营业执照。只要分别办妥经营范围内每个州的经营手续，保险业者完全可以畅行无阻地跨州从事保险业务。州与州之间的保险法规差异，并未成为医保公司在跨州拓展业务的阻碍。2014年，全国五大保险公司(UnitedHealth, Aetna, Anthem, Cigna, Humana)的运营范围遍及五十个州，其保险覆盖的人口占全国受保人口的一半以上。
1
来源：《保险市场竞争性》。Kaiser Family Foundation. Insurance Market Competitiveness.
保险公司的跨州运营如此普遍，何来“阻碍”一说？
也许特朗普的支持者会问，为什么保险公司要在每个州分别申请执照？在一个州依法办妥手续后，为什么不能直接在其他州运营呢？放宽各州对保险公司的准入制度，直接后果是导致保险公司为了规避政府监管，纷纷去法规最宽松的那个州办理营业手续，然后在全国范围内畅行无阻地开展业务，让其他州对保险的监管法规形同虚设。这等同于赋予了保险公司选择谁来监管自己的自由，而且给其他州的政府部门监管公司经营行为造成了极大的技术难度。
特朗普医改政策三：“我们必须对医疗补助项目 (Medicaid) 进行评估，并与各州合作让想拥有医疗保险的人能获得保险。”
特朗普第三项政策的后半段，阐述了他对美国最大的公费医疗保险——医疗补助(Medicaid)的改革计划。特朗普希望能让更多的低收入群体享受到政府提供的公费医疗保险。可笑的是，这一政策恰恰是他所反对的奥巴马医保政策的核心内容。2010年通过的《平价医疗法案》中的一项重要措施，就是扩大政府医疗补助(Medicaid)的覆盖面，让全国收入贫困线138%以下的低收入人群都能纳入政府公费医疗的范围。
2
来源：美国国会《患者保护与平价医疗法案》。U.S. Congress. Patient Protection and Affordable Care Act (2010). 值得注意的是，最高法院把此条款判定部分违宪，让联邦无权在全国范围内扩大政府医疗补助(Medicaid)的覆盖面，而由各州自愿决定是否执行。
截至2014年，共有31个州和特区与联邦政府合作，扩大了政府医疗补助的受惠对象。
3
来源：《美国各州对医疗补助计划花费都持什么立场》。Advisory Board. Where does the states stand on Medicaid Expansion?
口口声声要“彻底”废除奥巴马医保政策的特朗普，却在自己的施政纲领中照搬了奥巴马医疗改革的一项重要内容，可谓自相矛盾。
特朗普医改政策四：“允许个人使用医疗公积金账户。在医疗存款账户中的存款是免税、可累积的……”
特朗普的第四项政策所倡导的“医疗公积金账户”，其实早在2003年就实施并广泛投入使用了。所谓“医疗公积金账户”与中国的公积金制度类似，由雇主或保险公司每年在该账户中存入固定数目的金额，年复一年累积，以便账户持有人未来需要时支付医疗开销。该账户中的存款只可用于抵偿医药费用，不可挪作他用，也不可随意转让与他人。早在2003年布什政府通过的《医疗补助处方药品法案》中，便对医疗公积金账户的受益人群和实施细则做了详细规定。4
来源：美国国会《处方药品覆盖法案》。U.S. Congress. Medicare Prescription Drug Act (2003).
截至2015年底，美国共有1670万人拥有医疗公积金账户，存款总额达到近302亿美元。
5来源：《医疗储蓄账户年终调查》。Devenir. 2015 Health Savings Account Year-end Research.
特朗普也许没想到，他设计的医疗改革方案早在12年前就已经付诸实施了。这体现出他对美国现行的医疗法规缺乏基本的常识。对此，著名医疗政策专家汤姆•米勒不无讽刺地评论道：“特朗普想雄心勃勃地发现新大陆，却对于前人的航路完全不熟悉。”作为民调遥遥领先的候选人，他对政策的陌生程度也只能令人苦笑了。
本文仅挑选了特朗普医改方案最错误百出的四条政策进行逐一批驳。其余的三条政策，虽然没有明显的常识性错误，但都是毫无新意的老生常谈。例如第五条“增加医疗收费的透明度和病人知情权”，已由佛罗里达州长瑞克·斯科特在任内推行了许多年；第六条“改革公费医疗补助(Medicaid)的拨款模式”，在国会议员中已至少翻来覆去地讨论了几十遍；第七条“取消药品准入的障碍”，也有许多智库和研究机构对其利弊进行了深入研究。这些议题的争议焦点，并不在于是否应该实施，而在于如何制定详尽可行的细则进行实施。然而，特朗普在方案中并没有对具体实施细节作任何阐述，导致他的政策主张显得空洞苍白，在现实中缺乏可操作性。
事实上，特朗普的医疗改革方案一公开便受到美国医疗各界的一片讥讽和批评。《福布斯》杂志发文称该方案 “像是一个22岁的国会雇员从维基百科上东抄西凑写出来的东西”。而美国企业研究所则称“特朗普的医疗方案像是一个大学生连夜备考仓促交出的期中考试卷。 ”但文章同时也肯定了特朗普参选大半年来，首次提出了一份具体的医疗政策方案。“作为一个差等生，每一点一滴的进步都是值得我们鼓励的。”文章语带嘲讽地评论道。6来源：《特朗普的医疗政策是一场卡拉ok》。Thomas Miller. Trump’s health policy karaoke.
一个对公共政策毫无基本常识的人，却一跃成为了共和党民调最高的总统候选人，这并不是一件可笑的事。特朗普的竞选策略，并非是依靠切实可行的政策方案取得选民的认同，而是诉诸极端言论以煽动民众的不满情绪。特朗普的崛起，在任何一个民主国家里都是值得担忧的异常状况，它体现出当下美国政治严重的两极分化，以及弥漫在普通民众中浓厚的戾气与焦虑。光靠诋毁他人和空喊口号，却没有对公共政策议题的细致了解与思考，这样的人上台恐怕难以让美国重新伟大起来。
