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导读：医疗改革动摇了公立医院的公益性，同时并未建立起完善的市场化医疗体制；这一结果反映在医生的生存状态上就是，人民医生赚起人民的钱来，比江湖医生拥有更大的优势。
作者：安然，腾讯·大家专栏作者，资深媒体人，北京大学医学科学硕士，哈佛大学尼曼学者。
一
在中国，并不是所有的医生都需要写论文的，有的医生不仅不需要写论文，甚至连看病都不是他们工作的主要目的。例如，我曾经亲耳听一位私立医院老板对他属下的医生训话说，“不要告诉我你是哪个医学院毕业的、有什么职称，在我这里，能从病人身上多赚到钱的，就是好医生。”
还有一类医生，看病也不是他们工作的重点，举一个极端的例子：韩启德先生是现任中国医师协会名誉会长，但是他只在40多年前在陕西临潼的公社卫生院里给人看过病。这位当今中国医学界位高权重的人，在其职业生涯的大部分时间里做的都是心血管疾病的研究，而不是看病（在医疗界通常又叫做“临床”），虽然他一直在著名的北医三院（即北京大学第三医院）工作。韩启德可谓是“专门写论文的医生”，正规的说法，应该叫做医学科学家。
可见，医生并不是人人都精心于看病的。所以，首先要弄清楚的是，当我们谈医生时，我们在谈些什么——不能把那些在大大小小的医院里穿着白大褂的人都混为一谈，虽然，这些人平时统统都被称为医生。
那么，在医生当中，既要看病，又要想尽办法发表论文的是哪些人？在国际出版商施普林格（Springer）撤销近年来发表于《肿瘤生物学》杂志的107篇造假论文（其作者几乎全部来自于中国）之后，有网络媒体整理出这些论文的作者名单予以公布，总共包括524名中国医生。浏览一下这份“白大褂的黑名单”你会发现，作者绝大多数来自于医学院附属医院，或者省、市级的主要医疗机构。
我在微信朋友圈留言说，“看病就要找这样的医生，他们是因为把更多的精力用在临床上，才进行论文造假的。”这并不完全是一句玩笑话——起码，那些按照私立医院老板的要求去看病的医生，不可能出现在这份名单里吧？再则，那些来自基层医院的医生，或者在大医院里不是“业务骨干”的医生，也很难成为一篇英文论文的作者——即使它因为有瑕疵而被撤销了。
既然做的都是性命攸关的工作，难道医生基本的工作准则和诊疗水平不应该大致是一样的吗？不！中国的医院是分三六九等的，医生也是。
首先，在公立医院与私立民营医院之间就存在一道巨大的鸿沟。根据国家卫计委统计信息中心2016年11月底的统计数据，中国现有公立医院12747个，民营医院16004个。民营医院的数量比公立医院还多，这个事实可能与你平时就医的经验是相悖的，但是另一个数据或许能解决你的疑惑：去民营医院看病的人次还不到总数的1/8。两相比较，就能看出民营医院在中国处境不堪了。更不用说，“莆田系”的污名让整个中国民营医疗行业一直跟着背锅，这个“锅”造成的损失是难以用金钱来计算的。
用“资本嗜血的故事”来挞伐“莆田系”，是我们做了20多年、如今已经不太有兴趣做的事了——最近的一次是魏则西事件。可是，对“莆田系”的围剿并没有造成其衰落，它迄今仍然是民营医疗行业的一支生力军。
事实上，资本的逐利性使得其诚信建设不能被寄望于唤起它的道德自觉，而应当通过合理、有效的制度安排来实现。然而，中国的制度现实是，医疗资源是通过强力的行政化手段进行分配的，公立医院不仅拥有基本的政府投入，而且还以准入、规划、融资、评级、编制、科研、医保等方面绝对的政策优势，在市场上参与竞争。
而民营医院在逼仄的市场空间里，大多不得不扮演“拾遗补缺”的角色，虽然其数量有所增长，但为了在夹缝中生存，不时会暴露出“嗜血”的本性，也难以摆脱“坑蒙拐骗”的信誉危机。这样的格局，造成了中国的公立与私立医院虽然都是医院，但是二者在外部运行环境和内部管理诉求上的迥然不同。
世界各国私立医院所占比例、私立医疗机构的发展程度各不相同。但是需要着重提出的是，世界上多数私立医院发达的国家，都以发展非营利性私立医院为主。
例如，美国私立医院数量占全国医院的近80%，但是其中营利性私立医院数量仅占不到15%——只有一小部分私立医院是专门为富人服务的，其余的非营利性私立医院多为宗教团体和慈善机构出于救助穷人的目的而开设的，其中就包括麻省总医院、梅奥诊所、克利夫兰医院等实力雄厚的医疗机构。这与我们对民营医院“嗜血的资本”的理解大相径庭。
二
医疗是一个高度知识密集型的行业，对于其最核心的资源——医生，中国的公立医院以压倒性的平台优势，而拥有致命的吸引力。举一个很实际的例子，一名医学院校毕业生一旦正式入职北京的一家公立医院（包括社区卫生服务中心），他的北京户口问题将随之解决，同时他将获得事业单位的所有福利待遇及其附加的无形资源的积累——按照现行政策，一直到退休他都将在养老金双轨制中成为受益者。而假如这名毕业生受聘于一家民营医院，无论这家医院规模多大、待遇多高，除了给老板当高级打工者以外，他还能指望拥有别的什么呢？
60多年前，通过对私立医院、教会医院和民国时期留下的为数不多的“国立医院”进行社会主义改造，以人民的名义建立起中国的公立医院系统，所以它们迄今仍被称为“人民医院”。比照人民教师、人民警察之类的称呼，公立医院的医生应当被称为“人民医生”；与之相对应的，私立医院的医生也就堪称“江湖医生”了。
二三十年医疗改革的结果是，动摇了公立医院的公益性，同时并未建立起完善的市场化医疗体制；这一结果反映在医生的生存状态上就是，人民医生赚起人民的钱来，比江湖医生拥有更大的优势。
公立医院是一个优质资源集中的行政化体系，医生更愿意绑定在这个体系上，而不会轻易跳槽成为江湖医生。在这个体系内部要想分得更多资源，就需要遵循行政力量所设定的考核标准，而这种设定未必总是围绕医疗服务的——发表论文，就是这种考核的方式之一。中国医疗界屡屡出现论文造假丑闻，其背后的逻辑之一就在于此。
医生既拥抱这个体制，又对这样一个僵化的体制有怨言。工作上，紧张的医患关系给他们带来超乎寻常的压力；做科研、写论文，则是迫于“晋升的压力”。在这次论文造假事件中，就有当事医生站出来对此叫苦连连。单从这一点来看，中国的医生们可能真的要羡慕他们的美国同行了。
如果告诉你，美国的医生并没有主治医师、副主任医师和主任医师之分，你会不会觉得很诧异：假如这样的话，如果看病想找个老大夫、挂个“专家号”怎么办？
是的，美国的医生没有“晋升职称”一说，每一位获得州政府颁发的执业执照的医生都是“主治医师”（attendingphysician），不论你工作了多少个年头，也不论你是在私人诊所还是大型医院工作。每位医生完全平等、自主地完成对病人的诊疗过程；医生不存在上下级关系，医生之间也没有挂号费、诊疗费的差别；院长、科主任只是行政职务，对其他医生的诊疗方案无权干涉。
美国的这套医生管理模式是以它的医学教育体系为前提的。在美国，所有执业医师都是拥有医学博士学位的。也就是说，只读了本科或硕士研究生的人，不可能混入医生这个圈子。在经过4年本科学习之后，各方面最优秀的学生才有资格参加医学院入学考试。经选拔进入医学院的学生，需要再经过4年学习，才可获得医学博士学位。
医学博士学位获得者在参加美国执业医师资格考试并过关后，通过全美统一的遴选系统匹配到各地教学医院，根据专业不同，开始3～6年的住院医师培训，完成后才有资格拿到行医执照。要想从事某些专科的临床工作，还要通过进一步的专科培训，并获得专业协会颁发的证书。
《实习医生格蕾》剧照，住院医师穿浅蓝，主治医师穿深蓝
在经过一套严格、规范的医生培训制度洗礼之后，美国医生的整体能力比较均衡。不论是在哈佛医学院工作，还是在田纳西的乡村做家庭医生；不论是出道不久的“帅哥”医生，还是经验丰富“老专家”，他们对疾病都严格按照临床指南进行处理，诊治过程与效果并不存在很大的差别。
不仅医生不分等级，美国的医院之间也是没有级别高低之分的。“一个肺炎病人进入社区医院和到高大上的麻省总医院，它们之间的诊断、检查、用药、住院时间都是一样的。”在路易斯安那州行医的华裔(专题)心血管科医生高磊说，“我所在的社区医院是拥有151张床位的小医院，每年施行心脏搭桥手术80～100例。这些手术的成功率、愈后情况和在大型医疗机构并没有什么差别。在这种情况下，病人何必挤破头去哈佛、梅奥呢？这一切都是建立在医生培训和医疗服务的全面规范化之上的。”
三
我在美国有过几次就医经历，在接触过几位医生之后，我从他们的工作状态中得出一个结论：美国医生是把自己的职业身份真正定性为“服务人员”的。而且，我不觉得这样的认知观念和工作状态是因为美国医生每天接待的病人比较少。
后来看到国内有一篇标题为“医院不是酒店，医护不是服务员”的文章在网上流传，据说这句颇能引起医生共鸣的话出自郭德纲的相声。文章最后说，“不要把医院看成饭店等消费服务场所，医生不是做菜的厨子，护士也不是服务员，除非你把自己看成一盘菜！”
就在此次中国医生论文造假事件发生之后，我听到在华盛顿工作的华人放射科医生刘鸣发出下面这段感慨：“医生和理发师、厨师等等，其实都是从事同一类性质工作的人，只是医生的培养周期长点儿。推动社会发展的不是我们这些服务行业的匠人，而是科学家。我们只是把现有的技术做到最好，为病人服务。今天的医生难有创新了，凡事都先要遵循指南，对疾病的观察都在分子水平上，都离不开实验室，对治疗效果的评价都是通过临床试验。全职临床医生不可能又是全职分子生物学家。国内医生晋升、提职、加薪必须有SCI影响因子的文章，也真是难为国内同行了。”
这位医生对自己职业属性的认知印证了我的看法，他显然是从自己在美国的从业经历中感悟出来的。根据他的年资可以设想，假如他不出国，而是像他的同学一样在国内医院工作，现在对他的介绍可能是这样的：主任医师、教授、博士生导师、获得某省科技进步二等奖2项，某市科技进步一等奖2项。主持国家级课题1项，主持省级课题4项。在国内外期刊发表论著50余篇，以第一作者发表论著33篇，其中英文期刊7篇……
国内医生中很多专家都拥有这样一串头衔，如此高大上的职业很难让人把他们与“服务人员”联系在一起。在人们的观念里，医生首先是“知识分子”。此外，由于公立医院都有行政级别，所以医生还应该是“国家干部”——大医院院长有副部级的，还有厅级的、处级的；省级医院的科主任“相当于副处”；市级医院科主任是“正科级”。
近年来，在医学院校快速扩张的情况下，对于临床医学教学场所及师资的需求不断增加，于是医学院纷纷与市、县级公立医院签署成立“附属医院”的协议，很多公立医院的大门口，越来越多地挂起不同的医学院附属医院的牌子。在这种“非隶属关系的附属医院”里，有越来越多的医生拥有了“兼职教授”头衔，在医学院兼职的名义使他们获得申请科研课题、带研究生的优势。
在中国科研论文发表数量成为仅次于美国的第二大国的情况下，临床医学领域发表论文的数量一直保持在各学科之首。你好不容易挂上专家号才看到的某位医生，十有八九就是这些论文的作者之一，在他给你看病的同时，他指导的研究生们可能还在实验室里摆弄着小白鼠。
虽然五年制临床医学本科仍是医学教育的主体，但随着职业竞争的加剧，现在本科毕业的医学生已经很难进入三级医院了。门槛的提高迫使本科生选择读研的道路，导致医学教授、医学论文、医学文凭贬值。除了少数一流大学开设有八年制临床医学专业外，大多数医学院的研究生教育都存在与临床医学脱节的问题。虽然住院医师规范化培训已经开始实施，但还远远达不到国外住院医师培训的标准化程度。
医生对现行的晋级考核制度虽有普遍的抱怨，但是他们中的大多数人仍然努力让自己成为这一规则的受益者，这种情况与中国家长诅咒学校的课业负担同时又尽可能地送自己的孩子参加各种补习班相类似，形成社会竞争中一种普遍的囚徒困境。
如果说，临床工作是医生的“里子”的话，行政职务、科研、教学工作，则成为医疗行业的“面子”。既有“面子”又有“里子”，让“里子”和“面子”相互带动，是医生勉力为之的生存之道。其中的佼佼者则成为集官、医、研、师于一身的“超级医生”。
美国的医疗体系使用调节手段引导临床医生的职业选择，避免赢者通吃、名利双收——“里子”和“面子”是不能都要的。
谁都知道美国医生收入高，但是在美国医生中又数那些会看病的医生收入最高：私人开业的医生挣钱最多，普通医院的医生次之，教学医院的医生最少。而在所有教学医院中，越是名校的教授收入越低——在哈佛大学医学院当教授有足够的“面子”，但是他挣的比当地的私人医生要少得多。
在美国伊利诺伊州执业的华人神经科医生王明涛对美国医生的收入情况总结道：大城市的比小城市的少；城市里的医生比农村的少；做科研的比干临床少；医学院教授的收入可能比刚毕业的医生少。这种收入差异的调节作用，也使医生资源得以均衡地分布。他说，“希望中国能改变这种状况：不会弄小白鼠的医生都不是名医，不会写SCI文章的医生不能晋升。这样的话，会看病、会做手术的大夫很受伤。”
在美国，医疗服务是一种纯粹的商业行为，医疗体系鼓励医生靠自己的临床技能和服务质量而获取酬劳。医生在规划自己的职业生涯时就要根据自己的情况在“当教授”和“做临床”之间做出选择。
在美国5500多家医院中，仅有1038家承担教学任务，供职于教学医院的执业医生只占近百万美国医生总数的7%～9%，只有这部分医生才涉及到“职称评定”的问题，其余90%以上的人就是一名纯粹的医生，他们只需要做一件事，那就是当好病人的“服务人员”。
由于美国医生并不存在灰色收入，因而提高临床技能、尽心尽力地向病人提供优质服务，就成为医生获取高收入的唯一途径。这也是我在就诊时直观地体会到医生就是“服务人员”的原因。
中国当然不需要处处都学美国，医疗体制也是如此。但是中国瞻前顾后的医改进行了20多年，从来没有触动过体制的根本，如今仍被医患双方所诟病。医改的“政府派”与“市场派”之争由来已久，而实际上，不论采取什么路径，其目标无非是让服务有效地回归到医疗工作的核心。如果不是这样，将来必然还会有人进行论文造假——除非让医生从“人民的名义”中解放出来。
